Að tilheyra sjálfum sér: Áfalla- og tengslamiðuð iðjuþjálfun

Grein birt í Iðjuþjálfinn I Fagblað iðjuþjálfa I 1. tölublað 2024 34

 

Alda Pálsdóttir, iðjuþjálfi BSc, sérfræðingur í náttúrumeðferð, jógakennari

Harpa Ýr Karínardóttir, iðjuþjálfi BSc, sérfræðingur í náttúrumeðferð

Það er grunnþörf okkar að tilheyra, við fæðumst ósjálf- bjarga og komumst ekki af nema fyrir tilstilli umhyggju og elsku umönnunaraðila okkar. Í gegnum þessi fyrstu tengsl lærum við á heiminn og grunnurinn að heilsu okkar og velferð er lagður (Siegel, 2012). Hvaða áhrif hafa þessi fyrstu tengsl á færni í hlutverkum okkar síðar á lífsleiðinni? Á vinnumarkaði, í samskiptum og færni til að takast á við mótlæti, streitu og áföll?

Undanfarin ár hefur orðið mikil vitundarvakning í samfélaginu um áhrif áfalla og tengsla á lífsgæði og heilsu. Á sama tíma eru streituþættir sífellt fleiri, innri og ytri kröfur oft á tíðum óraunhæfar og geta verið skaðlegar fyrir heilsu okkar og velferð. Uppsöfnuð streita getur orðið óhófleg og valdið því að eitthvað fer undan að láta, andlega eða líkamlega, sem dregur úr lífsgæðum og þátttöku í daglegu lífi (Maté og Maté, 2022). Streitan getur valdið óhjálplegum vanamynstrum og haft áhrif á líðan okkar og tengsl við okkur sjálf og aðra.

Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin (World Health Organiza­ tion, WHO) hefur bent á að geðheilbrigðisvandamál séu nú ein helsta orsök fötlunar á heimsvísu og kalli á bráðnauðsynlega breytingu á geðheilbrigðisþjónustu (WHO, 2022). Þá sýna tölur VIRK starfsendurhæfingarsjóðs að sífellt stærri hópur leitar þangað með fjölþættan og flókinn vanda, en stærstur hluti þjónustuþega glímir ýmist við geðrænan vanda eða stoðkerfisvanda, nema hvoru tveggja sé (VIRK starfsendur­ hæfingarsjóður, e.d.­a). Þar af eru 70% þjónustuþega konur (VIRK starfsendurhæfingarsjóður, e.d.­b) en það ýtir stoðum undir að konur séu útsettari fyrir streitutengdum vanda vegna þeirra margþættu hlutverka sem þær sinna jafnan (American Psychological Association, 2015; Maté, 2022). Þessi aukna streita getur komið niður færni til að stilla sig inn á og mæta eigin þörfum sem og þörfum annarra, en það getur meðal annars komið niður á færni í foreldrahlutverki (Maté, 2022; Siegel, 2012).

Í takt við breytingar í samfélaginu hefur einnig orðið breyting á áherslum innan iðjuþjálfunar um að styðja fólk með streitu­ tengdanvanda(AmericanOccupationalTherapyAssociation [AOTA], 2018; Fraser o.fl., 2019). Iðjuþjálfunarfræði byggja á heildrænni sýn á einstaklinginn og sérþekking þeirra nýtist vel við að greina hvaða þættir í umhverfinu, svo sem hvaða aðstæður og skynáreiti, valda óhóflegri streitu og hvernig má vinna með þessa þætti til að bæta færni, þátttöku og lífsgæði (Burson o.fl., 2010; Champagne, 2011b; Fraser o.fl., 2019).

Hér verður fjallað um hvernig fyrstu árin móta færni okkar til að takast á við streitu, áhrif áfalla og hvernig iðjuþjálfar geta nýtt kenningar um flökkutaugina og skynúrvinnslu á áfalla­ og tengslamiðaðan hátt. Höfundar eru sjálfstætt starfandi iðjuþjálfar og vinna út frá áfalla­ og tengslamiðaðri nálgun með fólki á öllum aldri. Einnig eru þeir hluti af þverfaglegu teymi Grænuhlíðar Fjölskyldumiðstöðvar.

Mikilvægi fyrstu áranna fyrir færni til framtíðar

Manneskjur eru tengslategund, þær treysta á tengsl til að lifa af, þroskast og dafna. Umönnunaraðilar spila veigamikið hlut­ verk í þroska tauga­ og skynkerfa, tilfinningaþroska og seiglu svo fátt eitt sé nefnt (Siegel, 2012). Örugg tengsl barna við umönnunaraðila skapa þeim aðstæður til að kanna og læra á heiminn á öruggan og traustan hátt (Ainsworth o.fl., 1978; Bowlby, 1988). Ef börn hins vegar ná ekki að mynda örugg tengsl við umönnunaraðila vegna óhóflegrar streitu eða áfalla getur það haft víðtæk áhrif. Áhrifanna gætir meðal annars á þroska skynkerfa, temprun tilfinninga sem og á vitræna og félagslega færni (Perry og Pollard, 1998) og getur þannig haft áhrif á þátttöku, færni og lífsgæði alla ævi.

Tauga- og skynþroski

Rannsóknir hafa sýnt að tímabilið frá getnaði og fyrstu árin eru veigamikil því þar á sér stað gríðarlegur vöxtur á heila ungbarnsins með fjölgun heilafrumna og myndun taugafrum­ tengsla (Siegel, 2012). Á þessum fyrstu árum fer fram flókið ferli sem leggur grunninn að mótun ósjálfráða taugakerfisins, sem stýrir hvernig við skynjum og eigum samskipti við heiminn (Porges, 2011; Siegel, 2012). Skynkerfin sjón, heyrn, snerting, bragð, lykt, jafnvægi, hreyfi­ og stöðuskyn og innraskyn (e. interoception) byrja að þróast á fyrstu vikum meðgöngu og halda áfram að þroskast í gegnum fyrstu ár barnsins (Ceunen o.fl., 2016; Shonkoff og Phillips, 2000).

Frá fæðingu spilar skynáreiti mikilvægt hlutverk í taugaþroska heilans. Til dæmis er snerting mikilvæg fyrir tilfinningaleg tengsl og vitsmunalegan þroska. Heyrnaráreiti hjálpar til við tungumálakunnáttu og samskiptahæfni, á meðan sjónáreiti er mikilvægt fyrir þroska rýmisvitundar og hreyfifærni. Þessar skynupplifanir eru samþættar í gegnum flókna taugaferla, sem gera börnum kleift að vinna úr og bregðast við umhverfi sínu á áhrifaríkan hátt (Ayres, 1979; Shonkoff og Philips, 2000).

Mikilvægt er að iðjuþjálfar séu meðvitaðir um hvernig skyn­ kerfin þroskast og verða fyrir áhrifum af umhverfisþáttum, s.s. streitu og áföllum, því þau leggja grunninn að þeirri færni sem unnið er með hverju sinni (Ayres, 2005; Champagne, 2011b; Fraser o.fl., 2019). Með því að nota markvissar æfingar til skynjöfnunar (e. regulation) í meðferð geta iðjuþjálfar stutt við endurforritun taugabrauta, aukið seiglu í taugakerfinu og eflt færni (Champagne, 2011b; Smith, 2024).

Uppbygging skyn- og hreyfiþroska barna, út frá lærdómspýramída Taylor og Trott, sýnir hvernig skynkerfin eru hluti af þroska miðtauga- kerfisins og grunnurinn að frekari færni og lærdómi (Taylor og Trott, 1991, þýðing Alda Pálsdóttir og Harpa Ýr Karínardóttir, 2024).

Tengsl og tengslavandi

Tengsl eru djúpt tilfinningasamband sem myndast á milli barns og umönnunaraðila. Þessi tengsl hafa áhrif á tilfinninga­ legan og félagslegan þroska barns og móta hvernig það upplifir öryggi og bregst við hættu (Ainsworth o.fl., 1978; Bowlby, 1988). Börn þróa ýmist með sér örugga eða óörugga tengslastíla. Örugg tengsl myndast þegar umönnunaraðilar eru móttækilegir, bregðast á viðeigandi hátt við þörfum barnsins og skapa öruggan og traustan grunn fyrir barnið til að kanna heiminn og þróa með sér heilbrigð tilfinninga­ og félagsleg tengsl (Ainsworth o.fl., 1978; Bowlby, 1988). Einstaklingar með örugg tengsl eru almennt seigari gagnvart streitu og áföllum þar sem þeir hafa lært að skynjafna sig á árangursríkan hátt með stuðningi umönnunaraðila. Þeir hafa reynslu af öryggi og áreiðanleika annarra, geta leitað sér stuðnings og nýtt árangursrík bjargráð við mótlæti (Siegel, 2012; Sroufe o.fl., 2005).

Óörugg tengsl geta leitt til erfiðleika í tilfinningastjórnun, félagsfærni og myndun heilbrigðra sambanda á fullorðins­ árum sem getur valdið langvarandi streitu (Schore, 2001; Siegel, 2012). Þeir sem hafa óörugg tengsl eru viðkvæmari fyrir áhrifum áfalla, ýmist vegna erfiðleika við tilfinninga­ stjórn, geðrænna vandamála eða tilfinningalegrar forðunar og tregðu við að leita sér aðstoðar (Furman og Joseph, 2018; Main og Solomon, 1990). Skipta má óöruggum tengslum í þrennt; nándarfælin tengsl (e. avoidant), tvíbendin tengsl (e. resistant/ambivalent) og ruglingsleg tengsl (e. disorganized) (Ainsworth o.fl., 1978; Bowlby, 1988).

Hjálplegt getur verið að iðjuþjálfar sem og aðrir meðferðar­ aðilar séu meðvitaðir um tengslavanda vegna þess að þeir geta haft víðtæk áhrif á færni skjólstæðinga. Skilningur á mismunandi tengslastílum getur auk þess hjálpað til við að greina undirliggjandi orsakir hegðunar­ og tilfinningavanda og ákvarða íhlutun sem miðar að því að byggja upp öruggari tengsl og tryggja frekari yfirfærslu meðferðar. Sem dæmi geta einstaklingar með óörugg tengsl átt erfiðara með að treysta öðrum og mynda náin sambönd, sem getur hamlað þátttöku þeirra í félagslegum aðstæðum og á vinnumarkaði (Hughes, 2004; Perry og Pollard, 1998).

Ósjálfráða taugakerfið og kenningin um flökkutaugina

Taugakerfi allra er einstakt og hefur mótast út frá fyrri upplifunum og erfðum (e. genetics). Ósjálfráða taugakerfið hefur einn megintilgang, að halda okkur öruggum og á lífi. Það sér um fjölmarga ósjálfráða líkamlega ferla; hjartslátt, öndun, meltingu og fleira til að við getum nýtt athygli okkar í að vera virkir þátttakendur í daglegu lífi. Með þekkingu á ósjálfráða taugakerfinu geta meðferðaraðilar varpað ljósi á upplifanir og viðbrögð sem hafa áhrif á þátttöku (Dana, 2018; Porges, 2011).

Kenningin um flökkutaugina (e. polyvagal theory) útskýrir hvernig flökkutaugin (e. vagus nerve) hefur m.a. áhrif á temprun tilfinninga og félagsleg tengsl. Hún gerir grein fyrir þremur undirstöðuatriðum taugakerfisins og hvernig það mótar upplifun okkar og viðbrögð við umhverfinu. Segja má að ósjálfráða taugakerfið sé nokkurs konar gagnabanki allra upplifana allt frá í móðurkviði en það býr einnig yfir upplýsingum um ómeðhöndluð áföll forfeðra okkar (e. epige­netics) og hvernig við komumst af sem dýrategund (Porges, 2011; Siegel, 2012).

Kenningin skiptist í þrjú undirstöðuatriði:
1) Taugaskynjun (e. neuroception) sem segir til um hvernig ósjálfráða taugakerfið er stöðugt að lesa umhverfi og aðstæður, án okkar vitundar. Það leitar að vísbendingum um hvort við séum örugg eða í hættu út frá gagnabanka fyrri reynslu. Ef við höfum upplifað sjúklega streitu eða áföll á lífsleiðinni, sérs­ taklega í bernsku, getur þetta kerfi orðið ofurárvökult og skynjað hættu þar sem ekki er lengur hætta á ferð (Dana, 2018; Porges, 2011).

2) Samstilling taugakerfa (e. co­regulation) fjallar um hvernig við erum líffræðilega hönnuð fyrir tengsl og höfum sterka þörf fyrir að tilheyra. Taugakerfi eru í stöðugum samskiptum og leita eftir leiðum til temprunar í gegnum tengsl við aðra. Við fæðumst ekki með getuna til að tempra/skynjafna okkur sjálf (e. self­regulate) en lærum það í gegnum taugakerfi umönnunaraðila okkar. Þegar þeir sýna rólega og örugga hegðun ásamt viðeigandi svörun við tjáningu barns, hjálpar það börnum að róast og þróa heilbri­ gðar leiðir til skynjöfnunar (Dana, 2018; Porges, 2011).

3) Stigveldi ósjálfráða taugakerfisins (e. autonomic hierarchy) útskýrir hvernig við ferðumst á milli þriggja stiga flökkutaugakenningarinnar og áhrif þeirra á líkamlegar skynjanir, hugsanir, tilfinningar og hegðun (Dana, 2018; Porges, 2011).

Í stigveldi ósjálfráða taugakerfisins eru eftirfarandi stig:
A. Kviðlæga flökkutaugin (e. ventral vagal): Þegar þetta stig er virkt eru merki um öryggi ríkjandi í taugakerfinu. Við upplifum jafnvægi og skynjum umhverfi okkar á rólegan og næman hátt. Þá getum hugsað skýrt og einbeitt okkur við flókin hugræn verkefni. Við upplifum tilfinningar eins og gleði, frið og tengingu við okkur sjálf og aðra. Við erum félags­ lega virk, getum átt í samskiptum, sýnt samhug og samkennd (Dana, 2018; Porges, 2011).

C. Baklæga flökkutaugin (e. dorsal vagal): Þegar merki um hættu eru viðvarandi eða hættan eykst virkjast baklæga varnarkerfið og við förum í hálfgerðan dvala. Hér eru skynkerfin okkar einnig vanstillt og við í lítilli tengingu við rökhugsun. Við getum upplifað þreytu, flatneskju og tilfinningalega aftengingu. Hugsanir verða óljósar og óskýrar og við eigum erfitt með að taka ákvarðanir. Við getum upplifað vonleysi eða depurð, forðumst félagsleg samskipti og eigum í erfiðleikum með daglega virkni (Levine, 2010; Porges, 2011).

Kenningin um flökkutaugina er áhrifamikið verkfæri til vald­ eflingar skjólstæðinga, sérstaklega við streitu, áföllum, kvíða og öðrum sálrænum kvillum til að auka seiglu og þátttöku í daglegu lífi (Porges, 2011). Með þekkingu á kenningunni öðlast meðferðaraðilar dýpri skilning á viðbrögðum skjólstæðinga sinna við áföllum og streitu, sem gerir þeim kleift að veita sérsniðna og árangursríka meðferð (Dana, 2018; Porges, 2011).

Áhrif streitu og áfalla á lífsgæði

Þegar börn upplifa óhóflega streitu sem skapast vegna áfalla eða erfiðra upplifana, óöruggra heimilisaðstæðna eða vanrækslu, getur það truflað eðlilegan skyn­ og taugaþroska. Þá geta áföll leitt til þess að skynkerfin verði vanstillt, ýmist of­ eða vanörvuð. Þessi vanstilling getur komið fram á ýmsa vegu, til að mynda sem erfiðleikar við hreyfifærni, áskoranir í félagslegum samskiptum og námsörðugleikar (Ogden o.fl., 2006; Perry og Szalavitz, 2006; van der Kolk, 2014).

ACE­rannsóknin (Adverse Childhood Experiences), leiddi í ljós djúpstæð langtímaáhrif bernskuáfalla á heilsu og velferð. Þessi frumkvöðlarannsókn greindi tíu flokka erfiðra upplifana eða ACE­stiga. Hvert ACE­stig telur mismunandi áföll í lífi barns og sýndu niðurstöður rannsóknarinnar línulega fylgni milli einstaklinga með fjögur eða fleiri ACE­stig og heilsubrests og áhættuhegðunar á fullorðinsárum. Þau voru mun líklegri til að þjást af langvinnum sjúkdómum eins og hjartasjúkdómum, sykursýki og krabbameini, sem og geðrænum vandamálum eins og þunglyndi, kvíða og fíkniefnaneyslu (Felitti o.fl., 1998). Rannsóknin undirstrikaði einnig hvernig mörg ACE­stig tengjast truflunum í taugaþroska. Þessar truflanir geta leitt til skertrar vitrænnar og tilfinningalegrar virkni sem getur viðhaldið hringrásum áfalla­ og heilsufarsvandamála milli kynslóða (Anda o.fl., 2006).

Áföll og streita

Áfall er ekki aðeins það sem kemur fyrir okkur, heldur líka það sem gerist innra með okkur vegna atburðarins. Áfall er viðbragð við mjög streituvaldandi aðstæðum sem yfir­ gnæfir getu einstaklings til að ráða við kringumstæður sínar og tempra líðan sína á nýjan leik. Þessi streita getur leitt til varanlegra líkamlegra og tilfinningalegra einkenna sem hafa áhrif á daglegt líf ef ekkert er að gert (Levine, 2010; Perry og Pollard, 1998; van der Kolk, 2014). Skipta má áföllum í tvo meginflokka; afmörkuð stór áföll og flókin áföll.

Stór áföll (e. big T trauma) vísa til atburða sem eru augljós­ lega streituvaldandi, svo sem alvarleg slys, náttúruhamfarir, stríðsátök eða aðrar lífshættulegar aðstæður. Þessi tegund áfalla hefur oft skyndileg og djúpstæð áhrif sem geta valdið bráðum streituviðbrögðum og langvarandi áfallastreitu­ röskun (Levine, 1997; van der Kolk, 2014).

Minni áföll (e. little t trauma) vísa hins vegar til endurtekinna, langvarandi streituvalda sem eru ekki endilega lífshættulegir en valda samt mikilli streitu. Dæmi um slíkt eru síendurtekin áföll eða viðburðir svo sem óöruggar heimilisaðstæður, vanræksla í æsku eða langvarandi samskiptavandi, sem safnast saman og geta haft neikvæð áhrif á sjálfsmynd og tilfinningalega líðan (Maté, 2008; van der Kolk, 2014). Slík áföll geta haft varanleg áhrif á líkamlega og andlega heilsu, oft án þess að einstaklingurinn geri sér fulla grein fyrir uppruna vandans (Maté, 2022).

Rannsóknir sýna að rekja megi ýmis heilsufarsvandamál til óhóflegrar streitu og áfalla. Langtímaáhrif áfalla geta verið mikil og valdið langvarandi breytingum á tauga­ og hormónakerfinu sem stjórnar streituviðbrögðum. Ofvirkt streitukerfi getur þá leitt til fjölda heilsufarsvandamála á borð við þunglyndi, kvíða, langvinnra verkja, hjarta­, efnaskipta­ og sjálfsofnæmissjúkdóma (Levine, 2010; Maté, 2022; McEwen, 2007; Perry og Szalavitz, 2006; Porges, 2011; Sapolsky, 2004).

Þá getur streita einnig leitt til skertrar líkamsstarfsemi, svo sem verri samhæfingar hreyfinga og aftengingar frá líkamlegum skynjunum, sem truflar m.a. sjálfsmynd og sjál­fsöryggi (Champagne, 2011b; Levine, 2010; Rothschild, 2017) og takmarkar þátttöku í daglegum verkefnum. Algengar afleiðingar eru að einstaklingar einangrast frá fjölskyldu, vinum og samfélagi (Dunn o.fl., 2016; van der Kolk, 2014).

Langvarandi streita og áföll hafa veruleg áhrif á stýrifærni sem getur minnkað getu einstaklinga til að sinna hlutverkum daglegs lífs og hamlað þátttöku í samfélaginu. Þá hefur hún áhrif á vinnsluminni, athygli og einbeitingu, skipulagningu og ákvarðanatöku, sveigjanleika hugsunar og færni til skynjöfnunar sem veldur einstaklingum erfiðleikum með framkvæmd verkefna (Anderson og Ylvisaker, 2009; Snyder o.fl., 2015).

Áfalla- og tengslamiðuð iðjuþjálfun

Upphaf iðjuþjálfunar má rekja til stríðsáranna þegar hermenn með áfallastreitu sneru aftur til daglegs lífs eftir að hafa gegnt herþjónustu (Friedland, 2011). Þrátt fyrir langa sögu er áfalla­ og tengslamiðuð áhersla nýleg en ört vaxandi nálgun innan iðjuþjálfunarfræða. Þörf er á frekari rannsóknum um hver besti meðferðarramminn er, en vitað er að líkamsmiðuð meðferð er áhrifarík og einkennir störf iðjuþjálfa sem starfa á þessu sviði (Champagne, 2011b; Fraser o.fl., 2019; Lehr o.fl., 2023; McGreevy og Boland, 2020). Rannsóknir styðja mikilvægi þess að beita „bottom up“ nálgun þegar unnið er með áföll (Levine, 1997, 2010; Ogden og Fisher, 2015). Þá er unnið út frá líkamanum og skynjunum til að koma á jafnvægi í taugakerfinu og auka þannig færni. Nálgunin er ennfremur mikilvægur undirbúningur fyrir aðrar „top­down“ nálganir sem reyna á vitræna færni, s.s. áfallamiðaða hugræna atferlis­ meðferð (Fraser o.fl., 2019; McGreevy og Boland, 2020; Ogden o.fl., 2006).

Áfalla­ og tengslamiðuð iðjuþjálfun byggir á hugmyndafræði iðjuþjálfunar en tekur sérstakt mið af áhrifum áfalla og tengsla á heila­ og taugaþroska. Markmið hennar er að skapa næga ró í ósjálfráða taugakerfinu til að hægt sé að auka tengsl við líkamann á ný og efla þannig færni til skynjöfnunar. Aukin meðvitund um ósjálfráð viðbrögð taugakerfisins og líkamlegar skynjanir styður skjólstæðinga til að bera kennsl á þolmörk og mæta betur eigin þörfum áður en áreitið veldur of mikilli streitu og færniskerðingu (Dana, 2018; Fraser o.fl., 2019; Ogden og Fisher, 2015; Porges, 2011). Á þann hátt er grunnur lagður að því að auka einbeitingu, úthald, áreitisþol og seiglu við iðjutengd verkefni (Fraser o.fl., 2019; McGreevy og Boland, 2020).

Með aukinni meðvitund og færni til skynjöfnunar eru ein­ staklingar betur í stakk búnir til að greina eigin vanamynstur og nýta hjálplegri bjargráð í auknum mæli til að viðhalda jafnvægi í daglegu lífi (Burson o.fl., 2010; AOTA, 2018; Dana, 2018; Porges, 2011). Með nálgunina í huga vinna iðjuþjálfar jafnframt að því að efla áhugahvöt út frá styrkleikum til að styðja við mikilvæga iðju og þátttöku í samfélaginu (Elín Ebba Ásmundsdóttir og Sólrún Óladóttir, 2011).

Í starfi með börnum og fjölskyldum er áhersla í ríkari mæli á fræðslu og stuðning í nærumhverfi til að stuðla að áfram­ haldandi heilbrigðum heila­ og taugaþroska. Einnig að styðja við nægilega örugg tengsl milli umönnunaraðila og barna svo að yfirfærsla meðferðar geti átt sér stað (Fraser o.fl., 2019; McGreevy og Boland, 2020; Porges, 2011).

Þjónusta iðjuþjálfa í Grænuhlíð

Grænahlíð fjölskyldumiðstöð er þverfaglegt teymi sem styður við börn og einstaklinga 0–25 ára og fjölskyldur þeirra. Markmið þjónustunnar er að skapa þeim sem bestar aðstæður til að blómstra og njóta farsældar í sínu lífi.

Í teymi Grænuhlíðar starfa tveir iðjuþjálfar og hér verður gerð frekari grein fyrir nálgun þeirra í starfi:

Þjónustuferli iðjuþjálfa

1. Mat á iðjuvanda. Fyrstu árin leggja grunn að færni og því er mikilvægt að meta rót iðjuvandans með ítarlegri lífs­ og iðjusögu út frá COPM­viðtals­ rammanum en með því móti fæst mynd af því sem er mikilvægt fyrir viðkomandi að vinna með (Law o.fl., 2014). Til að fá enn skýrari sögu af áfalla­ og tengsla­ vanda er upplýsinga aflað með NMT­líkanið í huga.

Þá er upplýsingum safnað um meðgöngu, fæðingu, aðstæður og líðan umönnunaraðila og barns fyrstu mánuðina, félagslegar tengingar og parasambönd, námssögu og heimilisaðstæður (Perry og Hambrick, 2008; Waters, 2021). Enn fremur er lögð áhersla á að bera kennsl á styrkleika skjólstæðings og færni með kortlagningu ósjálfráða taugakerfisins og skynkerfa til að fá upplýsingar um frekari þætti sem vert er að skoða (Dana, 2018; Porges, 2011).

2. Markmiðasetning er unnin í samvinnu. Hvort sem unnið er með einstakling eða fjölskyldur er mikil­ vægt að beina sjónum að því að skjólstæðingurinn er sérfræðingur í eigin lífi og markmiðin ávallt sett upp á einstaklingsmiðaðan hátt. Hvort sem um ræðir fullorðinn einstakling eða barn vita einstaklingar hvað hefur þýðingu fyrir þau til að vinna með í iðjuþjálfun (Kristjana Fenger og Guðrún Pálmadóttir, 2011; Hughes, 2004; Piller, 2022)

3. Fræðsla er stór hluti af meðferð iðjuþjálfa í Grænuhlíð. Áhersla er lögð á að fræða um niðurstöður upplý­ singasöfnunar og matsniðurstöður til að skjólstæð­ ingurinn geti tekið upplýsta ákvörðun um hvað henti honum best (Dana, 2018; Guðrún Pálmadóttir, 2011; Hughes, 2004; Piller, 2022).

4. Meðferðaráætlun er unnin í samvinnu við einstakling eða umönnunaraðila og barn. Þá er barnið sett í forgrunn þegar íhlutunin er ákvörðuð, út frá hvaða skref það vill vinna með í átt að markmiði sínu í samvinnu við umönnunaraðila og iðjuþjálfa (Fraser o.fl., 2019).

5. Framkvæmd íhlutunar er veitt út frá meðferðaráætlun. 

6. Endurmat og útskrift. Í gegnum ferlið eru markmið endurmetin til að aðlaga meðferð að markmiðum. Þá er einnig mikilvægur hluti af mati og endurmati í meðferðarvinnu að nýta handleiðslu innan teymisins (Fraser o.fl., 2019). Þegar líður að útskriftarferli er aðaláhersla lögð á að byggja brýr í nærumhverfi einstaklinga til að tryggja árangursríka yfirfærslu og áframhaldandi stuðning (AOTA, 2020).

Dæmi um íhlutunarleiðir

Iðjuþjálfar vinna með einstaklingum sem orðið hafa fyrir streitu og áföllum til að efla færni og lífsgæði með íhlutunum á borð við eftirfarandi:

1. Kortlagning tauga- og skynkerfa út frá kenningunnium flökkutaugina og samspil skynsviða. Kortlagning og skilningur eykur meðvitund meðferðaraðila og skjólstæðings um ósjálfráð viðbrögð taugakerfisins við skynáreiti og viðeigandi bjargráð (Dana, 2018; Porges, 2011; Roley o.fl., 2009).
   
2. Meðferð og fræðsla:
   a. Tengslaeflandi nálganir fyrir umönnunaraðila til að efla næmi foreldra og betri skyn­ og taugaþroska barna (Fraser o.fl., 2019).
   b. Aðlögun umhverfis og iðju til að auka áreitisþol, einbeitingu og orkusparnað (Piller, 2022).
   c. Skipulagsaðferðir styðja einstaklinga við að þróa hjálpleg bjargráð, byggja upp gagnlegt dags­ skipulag, forgangsraða verkefnum út frá gildum og framtíðarsýn til að efla stýrifærni (Holmefur o.fl., 2019; Piller, 2022).
   d. Skyneflandi skipulag (e. sensory diet) um skyn­ jafnandi leiðir í daglegu umhverfi sem viðhalda jafnvægi í daglegu lífi (McGreevy og Boland, 2020).
   e. Ígrundun og dagbókarskrif er leið fyrir skjól­ stæðinga að koma ró á taugakerfið, öðlast yfirsýn og auka tilfinningalæsi (Dana, 2020; Perkins, 2021)
   f. Safe and Sound Protocol (SSP). SSP er hljóð­ meðferð hönnuð út frá kenningu um flökkutaugina. Hún miðar að því að endurstilla taugakerfið með hlustun á tónlist sem hefur verið sérstaklega meðhöndluð, vinnur beint á flökkutaugina og stýrir lífeðlisfræðilegu ástandi okkar. Hljóðmeðferðin skapar jafnvægi í flökkutauginni og eykur áreitis­ þol, félagslega þátttöku, úthald, einbeitingu og svefngæði (Unyte Ils, e.d.).

4. Hópmeðferðir fyrir mismunandi aldurshópa þar sem unnið er m.a. með félagsfærni og sjálfsstyrkingu:
a. Náttúrumeðferð (e. nature therapy) er meðferðar­form þar sem náttúrulegt umhverfi er notað til að takast á við heilsubrest s.s. vegna áfalla. Markmiðið er að efla tengsl við sjálfan sig og aðra í gegnum verkefni sem reyna á tilfinningalega, vitsmuna­ lega, félagslega og líkamlega þætti (Harper, 2017; Pringle o.fl., 2022).
b. Fjölskyldusmiðjur Grænuhlíðar eru haldnar í teymisvinnu og eru til þess gerðar að efla tengsl fjölskyldna. Þar er boðið upp á fræðslu í bland við leik fyrir umönnunaraðila, börn og systkini (Fraser o.fl., 2019; Piller, 2022).

Í áfalla­ og tengslamiðaðri nálgun er sérstaklega mikilvægt að skapa nægilegt öryggi og traust til að geta unnið með það sem þörf er á hverju sinni, fyrst með því að byggja upp gott meðferðarsamband (Fraser o.fl., 2019; Hughes, 2004). Iðjuþjálfar geta nýtt sér aðferðir sem virkja kviðlægu flökku­ taugina, svo sem augnsamband og tónfall í rödd, og skapað meðferðarumhverfi sem stuðlar að auknum bata (Ayres, 1979; Dana, 2018; Porges, 2011). Með því móti er skjólstæðingur móttækilegri fyrir nýjum upplýsingum (Dana, 2018; Porges, 2011), getur prófað sig áfram á öruggan hátt með hjálplegri bjargráð og byggt upp gagnleg vanamynstur sem styðja við heilsu og velferð.

Iðjuþjálfar hafa sérstöðu til að deila áfalla­ og tengslamiðaðri nálgun í nærsamfélögum, svo sem í grunn­ og leikskóla eða á heimilum, og efla þau sem vinna með börnum við að yfirfæra það sem unnið hefur verið með í meðferðinni (Fraser o.fl., 2019). Iðjuþjálfar búa yfir mikilvægri þekkingu um heila­ og taugaþroska barna og ungmenna og hafa sérstakan skilning á skynúrvinnslu og hvernig hún getur haft áhrif á færni og þátttöku í daglegu lífi (Champagne, 2011a; Joseph o.fl., 2021; Petrenchik og Weiss, 2015). Ennfremur búa þeir yfir færni í að beita áhorfi, greina iðju og framkvæmd sem styður skjól­ stæðinga við að ná markmiðum sínum (Burson o.fl., 2010). Þetta eru allt mikilvægir þættir í vinnu með viðkvæmum skjólstæðingshópum en iðjuþjálfum ber jafnframt að sækja sér frekari menntun, reynslu og handleiðslu til að veita við­ eigandi áfalla­ og tengslamiðaða þjónustu (Fraser o.fl., 2019).

Samantekt

Það að vaxa og þroskast í heilbrigðu umhverfi með stuðningi þeirra sem standa okkur næst getur skipt sköpum þegar við förum út í lífið sem fullorðnir einstaklingar. Áföll, streita og óörugg tengsl geta haft áhrif á viðkvæma þroskaferla og einnig á færni til að takast á við streitu síðar á lífsleiðinni. Ef ekkert er að gert geta streituviðbrögð ósjálfráða tauga­ kerfisins tekið yfir og orsakað færniskerðingu og heilsubrest þegar fram líða stundir.

Meðferð iðjuþjálfa í áfalla­ og tengslamiðaðri nálgun snýr að miklu leyti að því að koma á jafnvægi í tauga­ og skynkerfum skjólstæðinga en mikilvægt er að vinna með streitu og áföll á líkamsmiðaðan hátt. Markmiðið með þeirri vinnu er að skapa nægilegt öryggi til að endurtengjast í líkamann og auka færni til að takast á við daglega iðju. Nálgunin undirstrikar mikilvægi þess að styðja umönnunaraðila á fyrstu árum ævi barna á fyrirbyggjandi hátt og veita þeim sem hafa sjálfir átt óörugg tengsl eða upplifað áföll sérstaka athygli. Umönnunaraðilar þurfa stuðning til að byggja upp færni og þekkingu svo þeir geti stillt sig betur inn á þarfir barnsins, veitt viðeigandi svörun og skapað aðstæður til að eðlilegur þroski geti átt sér stað.

Í þessari grein hefur þjónustu iðjuþjálfa í Grænuhlíð verið lýst í starfi með fjölskyldum en hún er í stöðugri þróun í takt við nýjustu rannsóknir á þessu sviði. Áfalla­ og tengslamiðuð nálgun hentar einstaklingum á öllum aldri því allir hafa þörf fyrir að upplifa öryggi í eigin skinni og að tilheyra sjálfum sér.

Hægt er að leita frekari upplýsinga hjá greinarhöfundum sem geta boðið upp á fræðslu og námskeið til fagfólks. Einnig er hægt er að nálgast frekari upplýsingar á heimasíðum þeirra og Grænuhlíðar: www.aldapals.com, www.graenahlid.is, www.idja.is.

Heimildir

Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E. og Wall, S. (1978). Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Lawrence Erlbaum Associates.

American Occupational Therapy Association. (2009). Providing occupational therapy using sensory integration theory and methods in school­based practice. American Journal of Occupational Therapy, 63(6), 823–842. https://doi.org/10.5014/ajot.63.6.823

American Occupational Therapy Association. (2018). AOTA’s societal statement on stress, trauma, and posttraumatic stress disorder. American Journal of Occupational Therapy, 72(suppl. 2), 7212410080p1–7212410080p3. https:// doi.org/10.5014/ajot.2018.72S208

American Occupational Therapy Association. (2020). Occupational therapy practice framework: Domain and process (4th edition). American Journal of Occupational Therapy, 74(suppl. 2), 7412410010. https://doi.org/10.5014/ ajot.2020.74S2001

American Psychological Association. (2015). Stress in America: Paying with our health. https://www.apa.org/news/press/releases/stress/2014/stress­report. pdf

Anda, R. F., Butchart, A., Felitti, V. J. og Brown, D. W. (2006). Building a framework for global surveillance of the public health implications of adverse childhood experiences. American Journal of Preventive Medicine, 31(6), 358–361. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2010.03.015

Anderson, V. og Ylvisaker, M. (2009). Executive function and the frontal lobes: Themes for child development, brain insult and rehabilitation. Developmental Neurorehabilitation, 12(5), 253–254. https://doi. org/10.3109/17518420903086899

Ayres, A. J. (1979). Sensory integration and the child. Western Psychological Services.

Ayres, A. J. (2005). Sensory integration and the child: Understanding hidden sensory challenges. Western Psychological Services.

Bowlby, J. (1988). A secure base: Parent­child attachment and healthy human development. Basic Books.

Burson, K. A., Barrows, C., Clark, C., Gupta, J., Geraci, J., Mahaffey, L., Cleveland, P. M. og DeLany, J. (2010). Specialized knowledge and skills in mental health promotion, prevention, and intervention in occupational therapy practice. American Journal of Occupational Therapy, 64(6, suppl.), S30–S43. https:// doi.org/10.5014/ajot.2010.64S30

Ceunen, E., Vlaeyen, J. W. og Van Diest, I. (2016). On the origin of interoception. Frontiers in Psychology, 7, 743. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2016.00743

Champagne, T. (2011a). Attachment, trauma, and occupational therapy practice. OT Practice, 16(5), CE1–CE8. https://www.proquest.com/trade­journals/ attachment­trauma­occupational­therapy­practice/docview/858828848/ se­2

Champagne, T. (2011b). The influence of posttraumatic stress disorder, depression, and sensory processing patterns on occupational engagement: A case study. Work, 38(1), 67–75. https://doi.org/10.3233/wor­2011­1105

Dana, D. (2018). The polyvagal theory in therapy: Engaging the rhythm of regulation. W. W. Norton.

Dana, D. (2020). Polyvagal exercises for safety and connection: 50 client­cen­ tered practices. W.W. Norton & Company.

Dunn, W. og Bennett, D. (2002). Patterns of Sensory Processing in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. OTJR: Occupational Therapy Journal of Research. 2002;22(1):4­15. doi:10.1177/153944920202200102

Elín Ebba Ásmundsdóttir og Sólrún Óladóttir. (2011). Iðjuþjálfun fullorðinna II: Geðheilsa. Í Guðrún Pálmadóttir og Snæfríður Þóra Egilson (ritstjórar), Iðja, heilsa og velferð: Iðjuþjálfun í íslensku samfélagi (bls. 175–192). Háskólinn á Akureyri.

Emerson, D. og Hopper, E. (2011). Overcoming trauma through yoga: Reclaiming your body. North Atlantic Books.

Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., Koss, M. P. og Marks, J. S. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults: The Adverse childhood experiences (ACE) study. American Journal of Preventive Medicine, 14(4), 245–258. https://www.ajpmonline.org/article/ s0749­3797(98)00017­8/fulltext

Flook, L., Goldberg, S. B., Pinger, L. og Davidson, R. J. (2013). Mindfulness for teachers: A pilot study to assess effects on stress, burnout, and teaching efficacy. Mind, Brain, and Education, 7(3), 182–195. https://doi.org/10.1111/ mbe.12026

Fraser, F., MacKenzie, D. og Versnel, J. (2019). What is the current state of occupational therapy practice with children and adolescents with complex trauma? Occupational Therapy in Mental Health, 35(4), 317–338. https://doi. org/10.1080/0164212X.2019.1652132

Friedland, J. (2011). Restoring the spirit: The beginnings of occupational therapy in Canada, 1890–1930. McGill­Queen’s University Press.

Guðrún Pálmadóttir. (2011). Þjónustuferli og fagleg rökleiðsla. Í Guðrún Pálmadóttir og Snæfríður Þóra Egilson (ritstjórar), Iðja, heilsa og velferð: Iðjuþjálfun í íslensku samfélagi (bls. 121–135). Háskólinn á Akureyri.

Harper, N. J. (2017). Adventure therapy and nature therapy: Opportunities and challenges. Í B. B. Norton, C. Tucker og B. W. Barnett (ritstjórar), Outdoor therapies: An integrative approach to nature­based healing (bls. 203–221). Routledge.

Holmefur, M., Lidström­Holmqvist, K., Hayat Roshanay, A., Arvidsson, P., White, S. og Janeslätt, G. (2019). Pilot study of Let’s get organized: A group intervention for improving time management. The American Journal of Occupational Therapy, 73(5), 7305205020p1–7305205020p10. https://doi. org/10.5014/ajot.2019.032631

Hughes, D. A. (2004). An attachment­based treatment of maltreated children and young people. Attachment & Human Development, 6(3), 263–278. https://doi.org/10.1080/14616730412331281539

Joseph, R. Y., Casteleijn, D., van der Linde, J. og Franzsen, D. (2021). Sensory modulation dysfunction in child victims of trauma: A scoping review. Journal of Child & Adolescent Trauma, 14, 455–470. https://doi.org/10.1007/ s40653­020­00333­x

Kriescher, S. L., Hulac, D. M., Ryan, A. M. og King, B. L. (2023). Evaluating the evidence for fidget toys in the classroom. Intervention in School and Clinic, 59(1), 66–69. https://doi.org/10.1177/10534512221130070

Kristjana Fenger og Guðrún Pálmadóttir. (2011). Iðja og heilsa. Í Guðrún Pálmadóttir og Snæfríður Þóra Egilson (ritstjórar), Iðja, heilsa og velferð: Iðjuþjálfun í íslensku samfélagi (bls. 21–36). Háskólinn á Akureyri.

Law, M., Baptiste, S., Carswell, A., McColl, M. A., Polatajko, H. og Pollock, N. (2014). Canadian occupational performance measure (5. útgáfa). CAOT Publications ACE.

Lehr, V., Sullivan, A. F., Champagne, T. og Szklut, S. E. (2023). Trauma­informed, sensory­based pediatric OT interventions: A systematic review. American Journal of Occupational Therapy, 77(suppl. 2), 7711505060p1. https://doi. org/10.5014/ajot.2023.77S2­PO60

Levine, P. A. (1997). Waking the tiger: Healing trauma: The innate capacity to transform overwhelming experiences. North Atlantic Books.

Levine, P. A. (2010). In an unspoken voice: How the body releases trauma and restores goodness. North Atlantic Books.

Main, M. og Solomon, J. (1990). Procedures for identifying infants as disorga­ nized/disoriented during the Ainsworth strange situation. Í M. T. Greenberg, D. Cicchetti og E. M. Cummings (ritstjórar), Attachment in the preschool years: Theory, research, and intervention (bls. 121–160). University of Chicago Press.

Maté, G. (2008). In the realm of hungry ghosts: Close encounters with addiction. North Atlantic Books.

Maté, G. og Maté, D. (2022). The myth of normal: Trauma, illness, and healing in a toxic culture. Random House.

McEwen, B. S. (2007). Physiology and neurobiology of stress and adaptation: Central role of the brain. Physiological Reviews, 87(3), 873–904. https://doi. org/10.1152/physrev.00041.2006

McGreevy, S. og Boland, P. (2020). Sensory­based interventions with adult and adolescent trauma survivors: An integrative review of the occupational therapy literature. Irish Journal of Occupational Therapy, 48(1), 31–54. https://doi.org/10.1108/IJOT­10­2019­0014

Ogden, P. og Fisher, J. (2015). Sensorimotor psychotherapy: Interventions for trauma and attachment. W. W. Norton.

Ogden, P., Pain, C. og Fisher, J. (2006). Trauma and the body: A sensorimotor approach to psychotherapy. W. W. Norton.

Perkins, N. A. (2021). Increasing emotional intelligence (EI) through self­reflec­ tion journals: Implications for OT students. The American Journal of Occupational Therapy, 75(suppl. 2), 7512505090p1. https://doi.org/10.5014/ ajot.2021.75S2­PO90

Perry, B. D. og Hambrick, E. (2008). The neurosequential model of therapeutics.
Í C. R. Figley og A. K. Figley (ritstjórar), Treating complex traumatic stress disorders in children and adolescents: Scientific foundations and therapeutic models (bls. 249–260). Guilford Press.

Perry, B. D. og Pollard, R. (1998). Homeostasis, stress, trauma, and adaptation: A neurodevelopmental view of childhood trauma. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 7(1), 33–51. https://doi.org/10.1016/ S1056­4993(18)30258­X

Perry, B. D. og Szalavitz, M. (2006). The boy who was raised as a dog: And other stories from a child psychiatrist’s notebook. Basic Books.

Piller, A. (2022). Defining trauma­informed care in OT. The American Journal of Occupational Therapy, 76(suppl. 1), 7610505061p1. https://doi.org/10.5014/ ajot.2022.76S1­PO61

Porges, S. W. (2011). The polyvagal theory: Neurophysiological foundations of emotions, attachment, communication, and self­regulation. W. W. Norton.

Pringle, G., Boddy, J., Slattery, M. og Harris, P. (2022). Adventure therapy for adolescents with complex trauma: A scoping review and analysis. Journal of Experiential Education, 46(4), 433–454. https://doi. org/10.1177/10538259221147195

Rothschild, B. (2017). The body remembers: The psychophysiology of trauma and trauma treatment. W. W. Norton.

Sapolsky, R. M. (2004). Why zebras don’t get ulcers. Henry Holt.

Schore, A. N. (2001). The effects of early relational trauma on right brain development, affect regulation, and infant mental health. Infant Mental Health Journal, 22(1­2), 201–269. https://doi.org/10.1002/1097­ 0355(200101/04)22:1%3C201::AID­IMHJ8%3E3.0.CO;2­9

Shonkoff, J. P. og Phillips, D. A. (2000). From neurons to neighborhoods: The science of early childhood development. National Academy Press.

Siegel, D. J. (2012). The developing mind: How relationships and the brain interact to shape who we are. The Guilford Press.

Smith, M. (2024). Sensory healing after developmental trauma: The connected therapist’s guide to low­cost activities for working with children. Jessica Kingsley.

Sroufe, L. A., Egeland, B., Carlson, E. og Collins, W. A. (2005). The development of the person: The Minnesota study of risk and adaptation from birth to adulthood. Guilford Press.

Snyder, H. R., Miyake, A. og Hankin, B. L. (2015). Advancing understanding of executive function impairments and psychopathology: Bridging the gap between clinical and cognitive approaches. Frontiers in Psychology, 6, 328. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2015.00328

Taylor, K. og Trott, M. (1991). The pyramid of learning. Footprints. https:// footprints.ca/pyramid­of­learning/

Unyte ils (e.d.). The Safe and Sound Protocol. Sótt frá: https://integratedlistening. com/products/ssp­safe­sound­protocol/

Van der Kolk, B. (2014). The body keeps the score: Brain, mind, and body in the healing of trauma. Viking Press.

VIRK starfsendurhæfingarsjóður. (e.d.­a). Saga VIRK. https://www.virk.is/is/ um­virk/upplysingar/saga­virk

VIRK starfsendurhæfingarsjóður. (e.d.­b). VIRK í tölum. https://www.virk.is/is/ um­virk/upplysingar/virk­i­tolum

Waters, F. (2021). The Star theoretical model: An integrative model for assessing and treating childhood dissociation. Í V. Sinason og R. Potgieter Marks (ritstjórar), Treating children with dissociative disorders: Attachment, trauma, theory and practice (bls. 73–97). Routledge.

World Health Organization. (2022, 17. júní). WHO highlights urgent need to transform mental health and mental health care. https://www.who.int/news/ item/17­06­2022­who­highlights­urgent­need­to­transform­mental­health­ and­mental­health­care

Xie, H., Kang, J., og Mills, G. H. (2009). Clinical review: The impact of noise on patients’ sleep and the effectiveness of noise reduction strategies in intensive care units. Critical Care, 13, 208. https://doi.org/10.1186/cc7154